ÿþ<html> <head> <title>Aanmeldformulier D&eacute; Roofvis</title> <style> body { font-family: "arial"; font-color: #808080; text-align: center; } #cform { width: 600px; margin: auto; } #cform1 { border: 1px solid #808080; width: 600px;} .emailform { width: 600px; font-size: 12px; border: 1px solid #808080; padding-left: 20px; padding-right: 20px; } #buttonverzenden { border: 1px solid #808080; width: 275px; } #contactimage { width: 600px; } </style> </head> <body> <script> function checkvalues() { var codeCounter = 0; var maatCounter = 0; for (var i = 0; i < document.emailform.code.length; i++) { if (document.emailform.code[i].checked) { codeCounter += 1 } } for (var i = 0; i < document.emailform.maat.length; i++) { if (document.emailform.maat[i].checked) { maatCounter += 1 } } if (document.emailform.naam.value == "") { alert('Vul a.u.b een naam in') document.emailform.naam.focus() return false } else if (document.emailform.email.value == "") { alert('Vul a.u.b een emailadres in') document.emailform.email.focus() return false } else if (document.emailform.adres.value == "") { alert('Vul a.u.b een adres in') document.emailform.adres.focus() return false } else if (document.emailform.postcode.value == "") { alert('Vul a.u.b een postcode in') document.emailform.postcode.focus() return false } else if (document.emailform.woonplaats.value == "") { alert('Vul a.u.b een woonplaats in') document.emailform.woonplaats.focus() return false } else if (document.emailform.telefoonnummer.value == "") { alert('Vul a.u.b een telefoonnummer in') document.emailform.telefoonnummer.focus() return false } else if (document.emailform.geboortedatum.value == "") { alert('Vul a.u.b een geboordedatum in') document.emailform.geboortedatum.focus() return false } else if (codeCounter == 0) { alert('Vul a.u.b een code in.') return false; } else if (maatCounter == 0) { alert("Vul a.u.b. een maat in") return false; } else { return true } } </script> <div id="cform"> <div id="contactimage"><img src="images/korting actie RV.jpg" style="width: 600px;"></div> <table CLASS="emailform" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <FORM METHOD="POST" NAME="emailform" ACTION="sendmail-roofvis.aspx" onsubmit="return checkvalues()"> <tr> <td colspan="2"><br /> Hengelsporthuis.com geeft u een superkorting bij een jaarabonnement op D&eacute; roofvis. <br /> <br /> Ja, ik neem een jaarabonnement op D&eacute; roofvis, 6 nummers van &euro;45,- voor &euro;22,50<br /><br /> </td> </tr> <!--<tr> <td class="name" colspan="2"><strong>En ik kies het volgende cadeau:</strong></td> </tr> <tr> <td class="name"><strong>Code</strong></td> <td class="input"> 1 <input type="radio" name="code" value="1"/> 2 <input type="radio" name="code" value="2"/> 3 <input type="radio" name="code" value="3"/> 4 <input type="radio" name="code" value="4"/> </td> </tr> <tr> <td class="name"><strong>Maat</strong></td> <td class="input"> L <input type="radio" name="maat" value="L"/> XL <input type="radio" name="maat" value="XL"/> XXL <input type="radio" name="maat" value="XXL"/> </td> </tr> --> <tr> <td class="name">Geslacht:</td> <td class="input"> <select class="select" style="width:50px" name="geslacht" id="tekst2"><option value="De heer" selected>Dhr.</option><option value="Mevrouw">Mevr.</option></select> <span style="margin: 0px 10px 0px 10px;">Voorletters:</span><input style="width:140px" name="voorletters" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name">Naam</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="naam" id="Text2"></td> </tr> <tr> <td class="name">Adres</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="adres" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name">Postcode</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="postcode" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name">Woonplaats</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="woonplaats" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name">E-mail</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="email" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name">Telefoonnummer</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="telefoonnummer" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name">Geboortedatum</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="geboortedatum" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td class="name" colspan="2"><br><INPUT NAME="actie" TYPE="radio" VALUE="Acceptgiro">Ik betaal per acceptgiro (plus &euro;2,50 extra administratiekosten.)</td> </tr> <tr> <td class="name" colspan="2"><br><INPUT NAME="actie" TYPE="radio" VALUE="Machtiging">Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan Publishing House & Facilities B.V. om het verschuldigde bedrag af te schrijven van bankrekening of girorekening:<br><br></td> </tr> <tr> <td class="name">Rekeningnummer</td> <td class="input"><input style="width:275px" name="rekeningnummer" id="tekst2"></td> </tr> <tr> <td colspan="2"><br> (Alleen voor Nederland, onze Belgische lezers krijgen een overschrijving toegestuurd administratiekosten &euro; 2,50) voor meer informatie:<br><br> Telefoon: +31 (0)314 340 150<br> Email: <a href="mailto:info@publishinghouse.nl">info@publishinghouse.nl</a> <br> Website: <a href="http://www.hengelsporthuis.com" target="_blank">www.hengelsporthuis.com</a><br><br> <p>Abonnementen worden automatisch verlengd voor een periode van 1 jaar, tenzij de abonnee 60 dagen voor het einde van de abonnementsperiode schriftelijk/per e-mail opzegt.</p> </td> </tr> <tr> <td class="name"></td> <td class="input"><br> <input type="submit" id="buttonverzenden" value="Verzenden" name="B3"> <br><br> </td> </tr> </FORM> </table> </div> </body> </html>